SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Lalu Mawardi
Alias Mamiq Muliadi
Tempat,
tanggal lahir : Dasan Lekong, 20 Oktober
1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Gelang, Desa Dasan Lekong, Kecamatan Sukamulia, Kab. Lombok Timur,
Provinsi Nusa Tenggara
Barat.
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu ( I )
Nama :
Baiq Mihrum
Tempat, tanggal lahir : Dasan Lekong, 31 Desember 1938
Agama :
Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat :
Pedaleman Gubuk Bangket, Desa Dasan Lekong, Kec. Sukamulia,
Kabupaten Lombok Timur,
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua ( II )
Dengan ini menyatakan
bahwa pada hari ini Rabu Tanggal 28 November 2012, saya Pihak Kesatu telah
menghibahkan sebidang tanah atas nama Mamiq Muliadi Nomor SPPT ( NOP ) :
52.03.060.005.001-0021.0 dengan luas 500 M2, kelas A38 yang terletak
di Dusun Montong Ancak, Desa
Sukamulia Timur, Kecamatan Sukamulia, Kabupaten Lombok Timur,
Provinsi Nusa Tenggara Barat, Kepada Pihak Kedua sebagai hak miliknya turun
temurun. Dengan batas – batas sebagai berikut:
Sebelah Utara : Tanah H. Ridwan
Sebelah Barat : Tanah Pe Sabini
Sebelah Selatan : Tanah Mamiq Pe Andar
Sebelah Timur : Tanah H. Ridwan
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, serta
disaksikan oleh saksi – saksi yang namanya tersebut dibawah ini. Dan apabila
dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya mejadi
tanggung jawab saya.
Dibuat di :
Dasan Lekong
Pada tanggal :
28 November 2012
Pihak Kedua Pihak Kesatu
BAIQ MIHRUM H. LALU MAWARDI ALIAS MAMIQ
MULIADI
Saksi – Saksi
PE SAHTUM PE MARSIDI
Mengetahui :
KEPALA DESA SUKAMULIA TIMUR
H U S N A Y A D I
